Praktijk- en behandelovereenkomst       

Patiënt

Achternaam… ……………

Voornamen… ……………

Roepnaam…… …………

Adres…… …………………

Postcode en woonplaats… …………

Telefoon…… …………

Geboortedatum……………

Geboren te…… ……………

Burgelijke staat… …………

Beroep…… ……………………

 

Komen overeen samen te werken aan de hulpvraag van ondergetekende, waarbij de behandeling geen resultaat -verplichting maar een inspannings-verplichting inhoud met de volgende doelen:

 

  • Interventie vind plaats d.m.v. intergraal complementaire geneeskunde naar inzicht en specialisatie van de behandelaar en te allen tijde in overleg met de patient. Deze zorghulp houd in: behandeling op fysiek, mentaal, emotioneel en/of spiritueel niveau.
  • Praktijk en patient  verbinden in overleg en openheid gedurende de behandeling met respect voor autonomie en elkaar. Beëindiging, verandering en voortzetting van de behandeling is derhalve van toepassing na gezamenlijk consent.

======================================================================

 

Huisarts patiënt ……………………

Adres ……………………………………

Pc+ Woonplaats……………………

Telefoon…………………………………

Regulier diagnose………………

Natuurgeneeskundige diagnose…………………

Medicijn gebruik……

 

Dosering……

 

Relevante informatie (uitslagen en/of andere gevolgde of volgende therapieën)… ............

 

 

Bent u onder behandeling van een psycholoog of psychiater?........

Het niet of niet juist verstrekken van gegevens zoals aanwezig in het medisch dossier van arts, specialist of apotheek welke bekend zijn bij de patiënt kan eventuele nadelige gevolgen hebben voor de behandeling , waarvoor patiënt zelf verantwoordelijk is.

Patiënt geeft □ wel| □ niet  toestemming contact op te nemen met de behandelend arts indien nodig. Dit gaat altijd in overleg met de patiënt.

Patiënt verbind zich voor de behandeling tegen de geldende tarieven vermeld op de website van de praktijk voor de in te zetten consulten-en overeengekomen onderzoeken:

Op deze overeenkomst is het Klacht –en Tuchtrecht van de VNT van toepassing.

Patiënt heeft recht op inzage in het dossier binnen de muren van de praktijk.

Praktijk Stad van de Zon heeft de plicht de patiëntgegevens geheim te houden (WGBO)

Patiëntgegevens worden geanonimiseerd gebruikt bij eventueel wetenschappelijk onderzoek of publicatie.

 

Datum………….                                                            Plaats………….

Handtekening Patiënt                                                  Handtekening PSZ

                                                    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

© 2009 - Praktijk Stad van de Zon | Realisatie: Numaga-Design, Nijmegen. Deze pagina is het laatst bijgewerkt op 29-11-2016 . | Sitemap | Bookmark deze pagina